Настанови з лікування хворих із хронічним вірусним гепатитом С

Настанови з лікування хворих із хронічним вірусним гепатитом С

Вже у січні цього року в Україні зареєстровано 7 179 нових випадків вірусного гепатиту С (ВГС). 87 269 людей перебувають під медичним наглядом. У 2019 році проліковано 7 302 людини. Всього ж, за оцінками, 1 342 418 українців інфіковані ВГС.

У регіонах протягом грудня-лютого було завезена одна з найбільших за останні роки партій препаратів для хворих на вірусний гепатит C, закуплених державним коштом. Близько 6 000 пацієнтів із ВГC зможуть пройти курс лікування безкоштовно.

Станом на лютий 2020р. доступні такі препарати:

  • «Ледвір» (софосбувір/ледіпасвір) для лікування 1 882 пацієнтів (наказ МОЗ України від 15.01.2020 № 79);
  • «Майхеп ALL» (софосбувір/велпатасвір) для лікування 1 371 пацієнта (наказ МОЗ України від 15.01.2020 № 79 та наказ МОЗ України від 07.02.2020 № 280);
  • «Вільвіо» (омбітасвір/парітапревір/ритонавір) у комбінації з препаратом «Вірелакір» (дасабувір) для лікування 710 пацієнтів, які мають ниркову недостатність чи попередній неуспішний досвід лікування препаратами прямої противірусної дії (наказ МОЗ України від 12.02.2020 № 280);
  • «Майгеп» (софосбувір) та «Майдекла» (даклатасвір) для комплексного курсу лікування гепатиту С для 1 947 пацієнтів (наказ МОЗ від 24.12.2019 № 2661).

Цьогоріч має бути поставлено ще 3 500 курсів препарату софосбувір/ледіпасвір та понад 9 600 курсів софосбувіру/даклатасвіру.

Шляхи передачі

У країнах, де впровадження заходів з контролю інфекцій є недостатньо розвинутим, розповсюдження інфекції ВГС пов’язано з небезпечними практиками ін’єкцій і таких процедур, як діаліз, хірургічні втручання, надання стоматологічних послуг та переливання неперевіреної крові. Крім того, викликає занепокоєння надмірне застосування ін’єкційного способу введення лікарських засобів. У поєднанні з проведенням ін’єкцій у неналежних умовах надмірне їх застосування підвищує рівень передачі ВГС. Для зниження показників цього постійного фактору передачі ВГС необхідним є впровадження безпечнішого медичного обслуговування, запобігання повторному використанню засобів для ін’єкцій та скорочення кількості непотрібних ін’єкцій у сфері медичного обслуговування.

Як проводити тестування щодо хронічної інфекції ВГС та здійснювати моніторинг відповіді на лікування?

  1. Яке серологічне тестування використовувати? Для визначення серологічних даних щодо перенесеної у минулому або виявлення поточної інфекції у дорослих, підлітків та дітей (віком>18 міс) рекомендовано проводити серологічне дослідження на ВГС (антитіла чи антитіла/антиген) із використанням швидкого діагностичного тесту (ШДТ) або лабораторного імунологічного дослідження, що відповідатиме мінімальним стандартам безпеки, якості та продуктивності (з урахуванням як аналітичної, так і клінічної чутливості та специфічності).
    (Наполеглива рекомендація, якість доказових даних від низької до помірної)
  2. Стратегії проведення серологічного тестування. У дорослих та дітей віком старше 18 міс перед проведенням додаткового ТНК (тест на визначення нуклеїнових кислот методом ПЛР) рекомендовано провести одне серологічне дослідження щодо первинного виявлення серологічних ознак перенесеної у минулому або виявлення поточної інфекції для підтвердження наявності вірусної інфекції.
    (Умовна рекомендація, низька якість доказових даних)
  3. Виявлення вірусної інфекції
      1. Безпосередньо після отримання результату серологічного дослідження на реактивні антитіла до ВГС в якості кращої стратегії діагностики вірусної інфекції рекомендовано використовувати кількісний або якісний ТНК для виявлення РНК ВГС. (Наполеглива рекомендація, помірна/низька якість доказових даних)
      2. Дослідження для виявлення ядерного антигену ВГС (p22), що має клінічну чутливість, співставну з ТНК, є альтернативою проведення ТНК для діагностики вірусної інфекції. (Умовна рекомендація, помірна якість доказових даних)
  4. Оцінювання відповіді на лікування ВГС. Для визначення результатів після завершення противірусного лікування, що тривало 12 або 24 тижні (тобто СВВ12 або СВВ24), слід використовувати ТНК для якісного або кількісного виявлення РНК ВГС.
    (Умовна рекомендація, помірна/низька якість доказових даних)

Скринінг на вживання алкоголю та консультування для зниження середнього та високого рівня споживання алкоголю
В осіб з інфекцією ВГС рекомендовано проводити оцінювання споживання алкоголю, після чого особам із середнім або високим рівнем вживання алкоголю слід пропонувати поведінкові втручання для зниження рівня споживання алкоголю. (Наполеглива рекомендація, помірна якість доказових даних)

Визначення ступеня фіброзу та цирозу печінки
В умовах обмежених ресурсів для виявлення фіброзу печінки рекомендовано використовувати APRI або FIB-4, уникаючи використання інших неінвазивних тестів, що потребують більшого обсягу ресурсів, зокрема еластографії або FibroTest. (Умовна рекомендація, низька якість доказових даних)

Коли починати лікування у дорослих та підлітків
ВООЗ рекомендує пропонувати лікування всім особам із діагнозом інфекції ВГС віком від 12 років або старше незалежно від стадії захворювання. (Наполеглива рекомендація, помірна якість доказових даних).

Яку терапію слід використовувати для дорослих та підлітків
ВООЗ рекомендує застосування пангенотипних схем ПППД для лікування осіб із хронічною інфекцією ВГС віком від 18 років та старше. (Умовна рекомендація, помірна якість доказових даних).

При лікуванні підлітків з хронічною інфекцією ВГС віком 12–17 років або з масою тіла щонайменше 35 кг ВООЗ рекомендує:

  • софосбувір/ледіпасвір протягом 12 тижнів при ВГС генотипів 1, 4, 5 та 6;
  • софосбувір/рибавірин протягом 12 тижнів при ВГС генотипу 2;
  • софосбувір/рибавірин протягом 24 тижнів при ВГС генотипу.
    (Наполеглива рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

Пангенотипні режими, для застосування у дорослих віком 18 років і старше
У дорослих без цирозу печінки можна застосовувати наступні пангенотипні схеми:

  • софосбувір/велпатасвір протягом 12 тижнів;
  • софосбувір/даклатасвір протягом 12 тижнів;
  • глекапревір/пібрентасвір протягом 8 тижнів.

У дорослих із компенсованим цирозом печінки можна застосовувати наступні пангенотипні схеми:

  • софосбувір/велпатасвір протягом 12 тижнів;
  • глекапревір/пібрентасвір протягом 12 тижнів;
  • софосбувір/даклатасвір протягом 24 тижнів;
  • софосбувір/даклатасвір протягом 12 тижнів.

Лікування дітей віком 0–12 років

У дітей віком молодше 12 років із хронічною інфекцією ВГС ВООЗ рекомендує:

  • відкладення лікування до досягнення віку 12 років (умовна рекомендація, дуже низька якість доказових даних);
  • більше не рекомендовано застосовування схем на основі інтерферону (наполеглива рекомендація, дуже низька якість доказових даних)

Короткий огляд пангенотипних комбінацій ПППД

ПППД вважають пангенотипними, якщо вони забезпечують високу ефективність лікування для всіх шістьох основних генотипів ВГС.

Софосбувір/велпатасвір

Софосбувір/велпатасвір є КПФД пангенотипного інгібітора NS5A та софосбувіру. У 2016 р. його було схвалено як FDA, так і Європейським агентством з лікарських засобів. Під час проведення клінічних досліджень було відзначено його ефективність при лікуванні інфекції ВГС генотипів 1–6, коінфекції ВІЛ/ВГС, а також при застосуванні в осіб на замісній підтримувальній терапії (ЗПТ) та в осіб із компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки.

Софосбувір/велпатасвір/воксилапревір

Софосбувір/велпатасвір/воксилапревір зазвичай розглядають для застосування при повторному лікуванні інфікованих ВГС осіб, в яких попередня схема ПППД виявилася неефективною, проте у деяких КВД його також застосовують для лікування інфікованих ВГС осіб, що не проходили попереднього лікування.

Глекапревір/пібрентасвір

Глекапревір/пібрентасвір – це КПФД, що містить пангенотипний інгібітор протеази NS3/NS4A та пангенотипний інгібітор NS5A, який було схвалено FDA та Європейським агентством з лікарських засобів у 2017 р. Під час проведення клінічних досліджень було відзначено ефективність застосування глекапревіру/пібрентасвіру при інфекції ВГС генотипів 1–6, компенсованому цирозі печінки, зокрема в осіб із нирковою недостатністю та захворюванням нирок кінцевої стадії. Протипоказаний особам із декомпенсованим цирозом печінки (клас C за класифікацією Чайлда–П’ю).

Софосбувір/даклатасвір

Комбінацію даклатасвіру, інгібітора NS5A, та софосбувіру було схвалено Європейським агентством з лікарських засобів у 2014 р. і FDA у 2015 р. При проведенні клінічних досліджень було відзначено високу ефективність застосування комбінації даклатасвіру та софосбувіру при інфекції ВГС генотипів 1–4, в осіб із декомпенсованим захворюванням печінки, у реципієнтів пересадки печінки та пацієнтів із коінфекцією ВІЛ/ВГС. За останніми даними, комбінація софосбувір/даклатасвір також є ефективною при лікуванні інфекції ВГС генотипів 5 та 6 (демонстраційний проект незалежної міжнародної медичної гуманітарної організації «Лікарі без кордонів» (MSF).

Інші режими ПППД

Можливою є поява у майбутньому додаткових доказових даних щодо пангенотипного характеру інших схем ПППД (наприклад, софосбувір/равідасвір) або щодо можливості застосування наявних пангенотипних схеми ПППД у більшої кількості популяцій (наприклад, у дітей та підлітків віком <18 років).

ВИСНОВКИ

Надані рекомендації стосуються питань лікування. Проте наведено також посилання на рекомендації щодо профілактики та тестування для наголошення на важливості безперервного надання послуг (включаючи виявлення інфікованих осіб), що є основним елементом клінічного ведення інфекції ВГС.

Метою даних настанов є доповнення наявних рекомендацій щодо надання первинної профілактики при ВГС.

Додаткові рекомендації щодо профілактики та лікування пацієнтів з ВГС можна знайти в наступних документах:

Зведені настанови з профілактики, діагностики, лікування та догляду щодо ВІЛ для груп ризику.
Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva, WHO. 2016 update.
Рекомендації ВООЗ щодо використання шприців із функціями безпеки для внутрішньом’язових, внутрішньошкірних та підшкірних ін’єкцій у лікувальних закладах.
WHO guideline on the use of safety-engineered syringes for intramuscular, intradermal and subcutaneous injections in health-care settings. Geneva, WHO. 2016.
Зведені настанови із застосування антиретровірусних препаратів для лікування та профілактики ВІЛ-інфекції.
Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Geneva, WHO. 2016.

Олена Панкова, лікар-інфекціоніст

Джерело Одеський центр громадського здоров'я


E-mail